روش های جراحی لنف ادم؛ آیا لنف ادم با جراحی قابل درمان است؟

لنف ادم یکی از مشکلات مزمن سیستم لنفاوی است که در بسیاری از افراد باعث تورم پایدار اندام‌ها، احساس سنگینی و محدودیت در حرکت می‌شود. وقتی روش‌های غیرجراحی مانند بانداژ، فیزیوتراپی و استفاده از جوراب‌های فشاری به تنهایی برای درمان لنف ادم پاسخ مناسبی ندهند، گزینه جراحی می‌تواند مطرح شود. جراحی لنف ادم با هدف کاهش تورم، بهبود کیفیت زندگی و جلوگیری از عوارضی مانند عفونت‌های مکرر انجام می‌شود.

امروزه روش‌های مختلفی برای جراحی لنف ادم وجود دارد؛ از تکنیک‌های میکروسکوپی برای اتصال عروق لنفاوی به وریدها گرفته تا برداشت بافت‌های فیبروتیک در مراحل پیشرفته‌تر. اینکه چه کسی کاندیدای مناسبی برای جراحی است، چه نتایجی می‌توان انتظار داشت و چه مراقبت‌هایی بعد از عمل نیاز است، موضوعاتی هستند که در ادامه به‌طور دقیق بررسی می‌کنیم.

جراحی لنف ادم چیست و در چه صورتی انجام می‌شود؟

جراحی لنف ادم یکی از روش‌های درمانی پیشرفته است که برای کاهش تورم و بازسازی جریان طبیعی لنف در اندام‌های مبتلا به لنف ادم به کار می‌رود. این جراحی معمولاً زمانی مد نظر قرار می‌گیرد که روش‌های غیرجراحی مانند ماساژ لنفاوی، ورزش‌های بازتوانی، بانداژهای تخصصی و لباس‌های فشاری نتوانند به‌طور مؤثر تورم را کنترل کنند و بیماری باعث محدودیت عملکرد یا عوارض ثانویه شده باشد.

روش‌های جراحی لنف ادم شامل پیوند عروق لنفاوی (LVA)، پیوند غدد لنفاوی، لیپوساکشن و… است که هدف تمامی آن‌ها، بهبود تخلیه مایع لنف و کاهش فشار در بافت‌هاست. این جراحی‌ها نیازمند بررسی دقیق وضعیت بیمار و ارزیابی سیستم لنفاوی توسط متخصص لنفولوژیست است و معمولاً در مراکز مجهز و توسط جراحان با تجربه انجام می‌شود. انتخاب مناسب‌ترین روش جراحی بسته به شدت بیماری، محل تورم و پاسخ بیمار به درمان‌های غیرجراحی مشخص می‌گردد.

انواع روش های جراحی لنف ادم پا و دست

به طور کلی روش های جراحی لنف ادم به دسته های زیر تقسیم می‌شوند:

1. جراحی LVA
2. پیوند غدد لنفاوی (VLNT)
3. جراحی لیپوساکشن
4. جراحی کاهنده (درمان فیبروز لنف ادم)

در هر روش، مکانیسم خاصی برای انجام جراحی وجود دارد؛ اما، مبنای همه آن ها بهتر کردن جریان لنف و رفع نسبی تورم بافت آسیب دیده است. در ادامه انواع روش های جراحی لنف ادم را بیشتر بررسی می‌کنیم.

 جراحی LVA برای درمان لنف ادم

روش LVA (Lymphovenous Anastomosis)  یا پیوند عروق لنفاوی یکی از روش های درمان لنف ادم با جراحی است که در شرایط خاص انجام می شود؛ اگر تجمع مایع لنفاوی و ایجاد لنف ادم در اثر کاهش رگ های سیستم لنفاوی به وجود آمده باشد و یا امکان جریان یافتن مایع لنف وجود ندارد، باید با کمک جراحی، این فعالیت ها را بهبود بخشید. برای این کار نیز معمولا به کمک روش های جراحی در لنف ادم، چند رگ لنفی را به طور مستقیم به یک ورید متصل می کنند. به این روش درمانی، جراحی با روش LVA گفته می شود.

روش LVA عمدتاً برای درمان اندام‌های فوقانی کاربرد دارد. برای نمونه، افرادی که سابقه سرطان پستان دارند و غدد لنفاوی بالای دستشان آسیب دیده است، می‌توانند با این روش شدت لنف ادم را کاهش دهند. انجام جراحی LVA نیازمند استفاده از ابزار دقیق و دوربین‌های تصویربرداری پیشرفته است و باید توسط جراح متخصص و با تجربه انجام شود.

این روش زمانی بیشترین اثرگذاری را دارد که فرد در مراحل اولیه یا ثانویه لنف ادم باشد؛ مرحله اول زمانی است که با کمی بالا گرفتن عضو، مایع لنف جریان پیدا می‌کند و مرحله دوم زمانی است که فرد در آستانه ایجاد فیبروز و اشباع بافت چربی قرار دارد. در LVA جراحی تنها روی بخش‌های مشخصی از بافت انجام می‌شود و نمی‌توان کل اندام را تحت عمل قرار داد. جراح تنها مناطق با اختلال لنفاوی شدیدتر را هدف می‌گیرد، بنابراین بهبودی ممکن است کامل نباشد و تنها بخش‌هایی از لنف ادم درمان شوند.

درمان لنف ادم با جراحی پیوند غدد لنفاوی (VLNT)

یکی دیگر از روش های فیزیولوژیک جراحی لنف ادم، پیوند غدد لنفاوی یا Vascularized Lymph Node Transplantation است، که سابقه استفاده از آن، به بیش از 30 تا 40 سال می رسد! جراحی پیوند غدد لنفاوی یا VLNT عبارت است از پیوند عروق لنفاوی پرخون به محلی که دچار کاهش غدد لنفاوی می باشد. طی این روش جراحی لازم است پزشک ابتدا غدد لنفاوی سالم که دارای عروق خونی هستند از یک ناحیه سالم برداشته و در ناحیه آسیب دیده پیوند بزند.

این جراحی ممکن است ریسک هایی به دنبال داشته باشد که مهم ترین آنها عبارتند از:

• فعال نشدن غدد لنفاوی پیونده زده شده تا مدت ها
• شروع فعالیت غددد پیوندی به تدریج
• فعال شدن تنها تعداد کمی از غدد لنفاوی پیوند داده شده

در هر حال، پس از فعال شدن غدد پیوند زده شده، مایع لنف بهتر از قبل عبور داده می شود و شدت لنف ادم کاهش می یابد.

جراحی در درمان لنف ادم با روش VLNT برای اندام های فوقانی و تحتانی کاربرد دارد؛ اما برای اندام فوقانی اثربخشی بهتری دارد. اگر غدد پیوندی از محل مناسبی انتخاب شوند، نتیجه حاصل از جراحی VLNT بین 30 تا 40 درصد قابل قبول خواهد بود.

جراحی کاهنده برای درمان لنف ادم پا و سایر اعضا

در بسیاری از بیماران، به‌ویژه در مراحل پیشرفته لنف ادم، بافت‌های زیرپوستی دچار تغییرات ساختاری و فیبروز می‌شوند؛ یعنی بافت نرم به مرور سفت و غیرقابل انعطاف می‌گردد. این وضعیت می‌تواند نتیجه مستقیم تورم طولانی‌مدت و فشار مداوم مایع لنفاوی باشد. در چنین شرایطی، حتی پس از انجام جراحی، روند ترمیم و بازگشت عملکرد طبیعی اندام ممکن است کند شود. ازاین‌رو، توجه به درمان فیبروز لنف ادم، که شامل روش‌های تخصصی برای نرم‌سازی بافت، بهبود جریان لنف و افزایش انعطاف اندام است — نقش کلیدی در تکمیل موفقیت درمان جراحی دارد.

با این حال، حتی در این مرحله نیز ابتدا باید درمان CDT با مراقبت‌های ویژه آغاز شده و برای مدتی ادامه یابد. این کار به پزشک کمک می‌کند تا با آسیب‌ها و نوع لنف ادم آشنا شده و جراحی را به صورت محدودتر و هدفمند انجام دهد. بنابراین، حتی برای لنف ادم‌های پیشرفته نیز نباید بلافاصله به سراغ جراحی رفت. انجام CDT قبل از جراحی باعث کاهش حجم بافت و کاهش کشیدگی پوست می‌شود، که بخیه زدن را ساده‌تر کرده و فرم نهایی بافت پس از جراحی بهبود می‌یابد. برای کسب بهترین نتیجه از جراحی‌های کاهنده، ادامه مراقبت‌های CDT پس از عمل نیز ضروری است.

درمان لنف ادم با جراحی لیپوساکشن

لیپوساکشن در درمان لنف ادم یا لیپولنفوتراپی از کاربردهای دیگر جراحی در درمان لنف ادم به حساب می آید؛ این روش، با جراحی لیپوساکشن معمول فرق داشته و به مهارت ها و تجربه بالایی نیاز دارد. جراحی لیپوساکشن در درمان لنف ادم برای مواردی مفیدی است که فرد تجمع چربی بیش از حد معمول داشته باشد؛ به طوری که در معاینه فیزیکی با فشار دادن قسمتی از ورم و ایجاد گودی، پس از مدت کوتاهی جای فرورفتگی از بین رفته و دوباره بافت به حالت قبل برگردد (پف کند). اشخاصی که لنف ادم پیشرفته آن ها به این مرحله رسیده باشد، می توانند از تکنیک های لیپوساکشن در درمان لنف ادم استفاده نمایند.

یکی از بهترین جراحان و لنفوتراپیست های جهان بر این باور است که انجام لیپولنفوتراپی زمانی می تواند اثربخش بوده و نتیجه ای عالی داشته باشد که هر جراح با دو لنفوتراپیست ماهر و مجرب همکاری داشته باشد. این مساله از آن جا ناشی می شود که قبل و بعد از هر نوع جراحی در درمان لنف ادم لازم است روش CDT انجام گیرد تا اثربخشی جراحی افزایش یابد.

با توجه به یک مطالعه با متاآنالیز واقعی انجام‌شده توسط Kong و همکاران از دانشگاه جی‌لین چین، جراحی‌های میکروسکوپی مثل LVA و VLNT برای درمان لنف‌ادم نتایج امیدوارکننده‌ای داشته‌اند. این تحقیقات نشان می‌دهد این روش‌ها می‌توانند به طور متوسط باعث ۳۰ تا 47 درصد کاهش ورم اندام شوند! البته میزان موفقیت در افراد مختلف فرق دارد و هنوز روش‌های اندازه‌گیری یکسانی برای سنجش نتایج وجود ندارد.^{Outcomes after microsurgical treatment of lymphedema}

درمان لنف ادم با جراحی برای چه کسانی مناسب است؟

نکته ای که در مورد کاربرد جراحی لنف ادم وجود دارد این است که این روش درمانی تنها برای مواقعی باید به کار برود که روش CDT تاثیری نداشته باشد! در واقع یک بیمار، بعد از تشخیص لنف ادم باید به مدت حداقل شش ماه تحت درمان با CDT قرار گیرد. در صورتی که در این مدت نتیجه ای از درمان به دست نیاید، آن گاه پزشک لنفوتراپیست بر اساس شواهد و نتایج، تصمیم به جراحی لنف ادم خواهد گرفت.

یکی از اصول مهم در درمان و بهبود لنف ادم این است که عضو آسیب دیده نباید دستکاری شده و یا تحت فشارهای مختلف قرار گیرد؛ بنابراین، ممکن است این سوال پیش آید که آیا جراحی لنف ادم می تواند به بهبود ادم کمک کند؟ در پاسخ باید گفت، که این موضوع کاملا به شرایط بیمار بستگی خواهد داشت! اگر بنا بر تشخیص پزشک لنفوتراپیست انجام یک روش جراحی تخصصی لنف ادم بتواند وضعیت بیمار را تا حدی تغییر دهد، انجام آن مفید خواهد بود.

در واقع، استفاده از جراحی لنف ادم زمانی ممکن است، که انجام آن بتواند به جریان یافتن بهتر مایع لنف کمک کند؛ اما در مواردی که نتوان نتیجه جراحی را پیش بینی کرد و یا امکان بدتر شدن وضعیت بیمار وجود داشته باشد، بهتر است از انجام آن خودداری نمود. تاکید می کنیم که حتی برای افرادی که به نظر می رسد کاندید خوبی برای جراحی لنف ادم باشند، لازم است پزشک لنفوتراپیست چند ماه اول را به انجام CDT بپردازد.

حداقل زمان مورد نیاز برای تصمیم گیری در مورد انجام جراحی لنف ادم، شش ماه است؛ گاهی در طی این مدت، حدود 80 درصد از اختلال برطرف شده و شخص زندگی راحت تری خواهد داشت. در چنین شرایطی انجام جراحی نیازی نبوده و بهتر است بیمار به جای انجام جراحی، درمان CDT را ادامه دهد.

عوارض جراحی لنف ادم

درمان لنف ادم با جراحی، می‌تواند با برخی عوارض همراه باشند که بسته به شدت بیماری و مراقبت‌های پس از عمل متفاوت‌اند؛ مهم‌ترین این عوارض عبارتند از:

• عفونت محل جراحی؛ معمولاً به دلیل پیشرفته بودن لنف ادم و تخریب بافت‌های پوستی در ناحیه تحت درمان ایجاد می‌شود.

• بهبودی کند یا دیرتر از حد انتظار؛ بافت آسیب‌دیده ممکن است زمان بیشتری برای ترمیم نیاز داشته باشد.

• تشدید تورم در صورت مراقبت ناکافی؛ عدم انجام صحیح CDT و مراقبت‌های پس از جراحی می‌تواند باعث افزایش تورم یا برگشت لنف ادم شود.

• جای زخم و تغییر بافت پوست؛در اثر برداشتن بافت اضافی، ممکن است پوست ناحیه جراحی کمی تغییر رنگ یا بافت آن متفاوت شود.

• احتمال آسیب به عروق یا اعصاب نزدیک محل جراحی؛در موارد نادر، حین عمل ممکن است عروق یا اعصاب منطقه آسیب ببینند.

• عدم اثر کامل جراحی؛جراحی تنها بخشی از بافت آسیب‌دیده را درمان می‌کند و ممکن است نیاز به جلسات تکمیلی یا درمان‌های نگهدارنده باشد.

رعایت دقیق مراقبت‌های پس از جراحی، از جمله درمان CDT، نقش بسیار مهمی در کاهش این عوارض و بهبود نتیجه نهایی دارد.

مراقبت های قبل و بعد از جراحی در درمان لنف ادم

پیش از این گفتیم که برای انجام جراحی لنف ادم لازم است فرد حداقل به مدت شش ماه و ترجیحا یک سال تحت درمان با CDT قرار گیرد. عدم اثربخشی روش CDT در لنف ادم می تواند دلیل خوبی برای انجام جراحی در درمان لنف ادم باشد.

البته جالب است بدانید که از دید پزشکان لنفوتراپیست از جمله دکتر شهپر حقیقت، گاهی حتی تغییر و اصلاح روش بانداژ می تواند نیاز فرد به جراحی را برطرف نماید. این مساله کاملا به مراقبت های پزشکی و نظارت های یک پزشک حاذق و پیگیری مداوم بیمار بستگی دارد.

پس از انجام عمل نیز، مراقبت های بعد از جراحی لنف ادم باید زیر نظر پزشک لنفوتراپیست ادامه پیدا کند. اگر انجام روش های مراقبتی CDT به خوبی انجام گیرد، حتی در بدترین بافت های لنف ادم و پیشرفته ترین آن ها می توان به نتایج خوبی رسید. در غیر این صورت، ممکن است حتی درمان لنف ادم با جراحی نیز آن را به طور کامل رفع نکند. در یک کلام می توان گفت که درمان لنف ادم با جراحی، تنها یک روش کمک کننده در کنار روش درمانی CDT است، که به اثربخشی بیشتر آن کمک خواهد کرد.

جراحی لنف ادم در ایران

در حال حاضر، جراحان بسیاری در مراحل تحقیقاتی کاربرد جراحی در درمان لنف ادم هستند؛ اما از آن جا که لازمه انجام جراحی لنف ادم وجود رادیولوژیست های مجرب در زمینه لنف ادم و دوربین های تصویربرداری و ابزار و تجهیزات و امکانات بسیار دقیق و حساس است، بنابراین فراهم آوردن تیم مجرب لازم، به زمان بیشتری نیاز دارد.

مقایسه جراحی لنف ادم با روش CDT

درمان لنف ادم معمولاً در مرحله اول با روش CDT یا درمان ترکیبی فشاری انجام می‌شود. این روش شامل بالا نگه داشتن عضو، تخلیه لنفاوی دستی (ماساژ)، بانداژ چندلایه و استفاده از جوراب‌های فشاری است. از حدود ۸۰ سال پیش تاکنون، CDT به عنوان درمان استاندارد لنف ادم شناخته می‌شود و همچنان در بسیاری از بیماران نتایج مؤثری دارد. با این حال، نیاز به انجام مداوم این درمان، طولانی بودن پروسه و خستگی بیمار باعث می‌شود که برخی افراد نتوانند نتیجه دلخواه بگیرند.

در مقابل، جراحی لنف ادم بیشتر برای بیمارانی توصیه می‌شود که به درمان‌های محافظه‌کارانه پاسخ مناسبی نداده‌اند. در این روش با کمک تکنیک‌های میکروسکوپی یا برداشت بافت‌های فیبروتیک، مسیر جریان لنف بهبود پیدا کرده یا تورم کاهش می‌یابد. گرچه جراحی به‌تنهایی جایگزین CDT نیست، اما می‌تواند در کنار آن به بهبود کیفیت زندگی بیماران کمک کند.

جدول مقایسه ای درمان لنف ادم با CDT و جراحی

در جدول زیر دو روش CDT و جراحی لنف ادم، به تفکیک با یکدیگر مقایسه شده‌اند:

با این حال، در اثر خستگی بیمار از درمان های طولانی مدت و یا بی اثر بودن راه های درمانی معمول در برخی موارد، لنفوتراپیست ها به این نتیجه رسیدند که استفاده از روش CDT به تنهایی کافی نیست؛ در نتیجه بهتر است در برخی موارد از روش های جراحی لنف ادم نیز استفاده کنند.

جراحی لنف ادم یا CDT؛ کدام بهتر است؟

همانطور که در طول مقاله گفته شد؛ از دید پزشکان معتبر لنفوتراپیست از جمله دکتر شهپر حقیقت، درمان لنف ادم با جراحی، تنها زمانی تایید می شود که زمان کافی از شروع درمان CDT گذشته باشد. برای فردی که از روش ترکیبی ماساژ و بانداژ نتیجه خوبی کسب کرده باشد، انجام جراحی لنف ادم توصیه نمی شود.

بسته به اینکه فرد لنف ادم اولیه یا پیشرفته ای داشته باشد، انتخاب روش جراحی در درمان لنف ادم به شیوه ای متفاوت انجام می گیرد. حتی گاهی از دید جراح لنف ادم، باید از چند روش جراحی برای بهبود بافت آسیب دیده استفاده نمود. برای مثال، ممکن است لازم باشد که پزشک در ابتدا پیوند غده لنفاوی را انجام داده و سپس با روش لیپوساکشن، چربی های رسوب کرده از بین ببرد. به این ترتیب، پزشک جراح لنف ادم باید در تکنیک های مختلف جراحی، مهارت و تجربه کافی داشته باشد.

تغذیه سالم به همراه فعالیت فیزیکی مناسب دو عامل اصلی در کنترل وزن و دستیابی به وزن نرمال هستند. نتایج مطالعات حاکی از آنست که کاهش وزن اضافه در کاهش ادم و نیز کاهش نشانه های آن مؤثر می باشد. در همین رابطه از شما دعوت میکنیم که حتما مقاله لنف ادم و رژیم غذایی رو مطالعه بفرمایید.

منبع:پیج اینستاگرامی دکتر شهپر حقیقت